Leistungsumfang muss bei Zusatzkrankenversicherung beachtet werden

Köln. Wenn bei einer privaten Zusatzversicherung nur eine stationäre Versorgung und Unterbringung des Patienten im Krankenhaus versichert ist, müssen die Versicherer nicht zahlen, wenn der Patient lediglich ambulant behandelt wird. Das hat das Oberlandesgericht Köln (20 U 61/09) entschieden.

In dem Fall ging es vor allem um die Frage, wann überhaupt eine stationäre Unterbringung anzunehmen ist. Dies sei nach Ansicht der Richter nur bei einer Eingliederung in den Krankenhausbetrieb der Fall. Dafür ist es nach allgemeiner Definition erforderlich, dass der Patient behandlungsbedingt zumindest für die Dauer eines vollen Tagesablaufes – in der Regel umfasst das einen Tag und eine Nacht – im Krankenhaus untergebracht, versorgt und verpflegt wird.

Im Gegensatz dazu handelt es sich um eine nicht versicherte ambulante Behandlung, wenn der Aufenthalt im Krankenhaus auf die Durchführung bestimmter ärztlicher oder nichtärztlicher Maßnahmen beschränkt ist, diese eine weitergehende Eingliederung in den Krankenhausbetrieb nicht erfordern, und der Patient im Anschluss wieder entlassen wird.

Der Betroffene hatte sich darauf berufen, dass er immerhin 24 Stunden im Krankenhaus gewesen sei. Das aber sei nicht das Kriterium für die Entscheidung zwischen ambulant und stationär, urteilten die Richter. Denn die tatsächliche Aufenthaltsdauer alleine, auch wenn sie zumindest 24 Stunden beträgt, begründet noch keinen stationären Aufenthaltes im Sinne der Versicherungsbedingungen – auch wenn das im Sozialversicherungsrecht angenommen wird. Das aber sei in diesem Fall nicht einschlägig.